Farma frame

Het geval van Priadel biedt meer ruimte voor nuance dan we de afgelopen weken voorbij zagen komen. Priadel is een merkmedicijn met lithium als werkzame stof dat bijzonder effectief is voor mensen met een bipolaire of depressieve stoornis. Naar schatting slikken zo’n 19.000 Nederlandse patiënten dagelijks dit geneesmiddel. Het is al ruim vijftig jaar in omloop dus er bestaat geen patent op dit medicijn; iedereen met een pillenfabriek kan er zo mee aan de slag. Er is ook een merkloze, goedkopere variant (lithiumcarbonaat) die alleen niet zo populair is omdat veel patiënten deze pillen als nogal vies ervaren.

Camcolit en Priadel liggen beter in de markt en daarnaast is er nog Litarex, de meest ‘luxe’ variant die buiten het vergoedingsstelsel valt. Daarvoor betaal je als patiënt dus het volle pond. Waar patiënten voor Camcolit al een eigen bijdrage moesten neerleggen, geldt dat sinds kort ook voor Priadel. Dat komt omdat de fabrikant de prijs van het laatste middel heeft opgeschoven tot het wettelijke plafond – van 4,67 naar 15,78 euro per 100 pillen - een trucje dat het bedrijf eerder ook al met Camcolit uithaalde. Patiënten die door willen met Priadel betalen daardoor vanaf 1 juli zo’n 100 euro per jaar uit eigen zak, hetzelfde bedrag dat ook al voor Camcolit stond.

Alhoewel de fabrikant weigert om uit te leggen waarom deze prijsverhoging nou precies noodzakelijk is, niet handig, lijkt het evident dat het bedrijf de maximale winst uit het medicijn wil persen. Daar valt weinig aan te doen en dat is zacht gezegd niet sympathiek. Het frame dat in de politiek en de media direct op deze casus werd gelegd – alweer het zoveelste voorbeeld van moreel corrupte pillendraaiers die over de rug van weerloze patiënten hun portemonnee spekken – lijkt niettemin wat overdreven.

We hebben het over een eigen bijdrage van 36 eurocent per dag voor een geneesmiddel dat voor patiënten echt het verschil maakt tussen – letterlijk – dag en nacht, zoals ook door de media veelvuldig wordt beschreven. “Door het middel heb ik mijn leven teruggekregen”, zegt een van hen. Natuurlijk kan de hogere prijs voor mensen die vaak ook in financieel opzicht kwetsbaar zijn vervelend uitpakken. Maar dat mensen nu massaal stoppen met het slikken van Priadel omdat ze het zich niet meer kunnen veroorloven, zoals her en der werd voorspeld, lijkt wat voorbarig. Bovendien bestaat er een goedkoper alternatief middel.

Ook de directe conclusie dat de prijsverhoging door de fabrikant van Priadel volledig moet worden doorgeschoven naar de patiënt roept vragen op. De totale uitgaven voor de geestelijke gezondheidszorg in ons land bedragen zo’n 3,5 miljard euro. Wanneer we als samenleving de extra kosten voor de 19.000 patiënten die Priadel gebruiken voor onze rekening nemen, wat vanwege de impact van dit medicijn voor betrokkenen toch echt geen raar idee lijkt, is dat zo’n twee miljoen euro per jaar. Een druppel in een grote oceaan dus.

Natuurlijk kunnen we allemaal schande, schande roepen dat de fabrikant de prijsknop omhoog heeft gedraaid en collectief weigeren om aan dit soort praktijken mee te betalen, maar als we dat wel doen, is er geen man overboord. Het is in ieder geval geen nieuwe casus voor een heel ander debet, namelijk dat over de hoge prijzen van innovatieve geneesmiddelen.

Daarbij gaat het niet om medicijnen die al jarenlang worden gebruikt en door iedereen vrij te produceren zijn, maar (veelal) om nieuwe geneesmiddelen voor hele specifieke en kleine patiëntgroepen die in de initiële fase onder patent vallen waardoor de bedenker en maker een monopoliepositie heeft.

Dit laatste type geneesmiddelen is niet uit de lucht komen vallen. Westerse landen hebben zelf de kraamkamer ingericht om deze medicijnen van harte welkom te heten. Met allerlei stimuleringsmiddelen werden aan het einde van de vorige eeuw gunstige condities geschapen om geneesmiddelenmakers aan te zetten om ook behandelingen voor relatief kleine patiëntgroepen te ontwikkelen, die zonder deze steun in de rug nooit rendabel te maken zouden zijn.

De lokroep om deze zogeheten ‘weesgeneesmiddelen’ te ontwikkelen, was niet aan dovemansoren gericht. Het bleek een uiterst lucratief en succesvol verdienmodel. Alleen schrokken de overheden die dit steuntje in de rug gaven zich kapot toen het prijskaartje voor deze innovatieve weesgeneesmiddelen op tafel werd gelegd.

De ontwikkeling van een nieuw geneesmiddel kost naar schatting tussen de 1 en 2 miljard euro. Bij sommige aandoeningen zoals Alzheimer is al een veelvoud geïnvesteerd, zonder dat er nog enig zicht is op een effectieve aandoening. Bij een weesgeneesmiddel heb je per definitie te maken met een kleine populatie, dus is een relatief dure behandeling per patiënt vrijwel onvermijdelijk. Alleen gebeurt er bij het bepalen van de verkoopprijs in veel gevallen iets bijzonders.

De fabrikant kijkt niet alleen naar de directe kosten waar dan een prettige marge op wordt gelegd, zoals bij andere producten. Veel farmaceuten nemen ook andere kosten mee, zoals de investeringen in geneesmiddelen die de eindstreep niet hebben gehaald en de uitgaven aan R&D voor toekomstige medicijnen. Daarnaast wordt soms het gezondheidseffect van een geneesmiddel meegewogen. Vooral het laatste – het zogenaamde ‘value based pricing’ – kan een sterk prijsopdrijvend effect hebben.

Stel: je hebt een kindje van zeven jaar oud bij wie een ernstige ziekte wordt vastgesteld. Zonder behandelperspectief zijn jarenlange medische ondersteuning en andere vormen van zorg nodig, met misschien nog steeds een beperkte levensverwachting. Stel nu dat er een geneesmiddel wordt ontdekt dat al die ellende voorkomt; het patiëntje geneest en kan een gewoon leven leiden. Het is helder dat deze behandeling dan een enorme gezondheidswinst realiseert en andere zorgkosten bespaart, nog afgezien van het levensgeluk voor de patiënt en diens directe omgeving. Mag je dat dan meenemen in de prijsstelling, ook als er geen directe relatie bestaat met de kosten voor het maken van zo’n medicijn?

Het is evident dat farmaceuten regelmatig de maatschappelijke pijngrens opzoeken en met hun monopoliepositie de samenleving voor het blok zetten: we kunnen deze bijzondere patiënten helpen maar daarvoor moet wel een (hoge) prijs worden betaald.

De roep om de kassabonnetjes om de bekritiseerde prijsstelling te onderbouwen, heeft alleen niet zoveel zin in een prijsmodel dat van een heel andere benadering uitgaat. Of je voor de gevolgen van jouw succesvolle behandeling ook een bonus rekent die uitgaat van de maatschappelijke meerwaarde van genezing is natuurlijk wel iets waar je een open dialoog over kunt en moet voeren.

Het verwijt aan de farmaceutische industrie dat zij hun prijzen als een konijn uit een hoed toveren en niet transparant zijn over opbrengsten en kosten is daarom nog niet terecht. Farmaceutische bedrijven zijn doorgaans beursgenoteerd en hebben een openbare jaarrekening. Daaruit komen dikwijls mooie winstpercentages, zeg tussen de 10 en 20 procent van de omzet, naar voren.

Ook de uitgaven aan onderzoek en ontwikkeling zijn hier terug te vinden. Van woekerwinsten door exorbitante prijzen voor innovatieve geneesmiddelen te vragen, is niets te zien. Bovendien kan iedereen meeprofiteren door een aandeel in deze bedrijven te nemen, iets wat Nederlandse pensioenfondsen en andere financiële instellingen dan ook graag doen. Het alternatief is dat we de farmaceutische sector vriendelijk verzoeken om de ontwikkeling van nieuwe weesgeneesmiddelen te staken.

Terug naar Priadel. De beeldvorming rond farmaceuten die voortdurend de hoofdprijs vragen voor een innovatief geneesmiddel waarover zij het alleenrecht voeren, is hier misplaatst. In de wereld van de generieke geneesmiddelen, waartoe Priadel behoort, hebben we het niet over miljoenen maar over dubbeltjes en kwartjes. Sterker nog: we hebben het hier over geneesmiddelen die eigenlijk veel te goedkoop zijn en daarom soms door fabrikanten overboord worden gegooid. En ook dat hebben we in belangrijke mate aan onszelf te danken.

Bij het aantreden van zorgverzekeraars als de financiële hoeders van onze gezondheidszorg is ingezet op een andere manier van het vergoeden van generieke geneesmiddelen. Met als uitgangspunt dat niet het merk maar de werkzame stoffen doorslaggevend moeten zijn. Vergelijkbaar met paracetamol, dat als huismerk bij ieder drogist en supermarkt minder kost dan een rolletje pepermunt. Merkmiddelen zoals Finimal zijn beduidend duurder, al zouden die volgens de ‘werkzame stoffen’-theorie geen enkele toegevoegde waarde hebben.

In het geval van Priadel is de werkzame stof lithium, een bestanddeel waar ook andere fabrikanten meteen mee aan de slag kunnen gaan om hun eigen pillen te produceren. Met als aanname dat iedere pil met dezelfde werkzame stof hetzelfde effect heeft, hoe duur of goedkoop deze ook is.

Zorgverzekeraars vergoeden alleen de pillen van de goedkoopste aanbieder, het zogenaamde preferentiebeleid. Het gevolg is dat ‘duurdere’ producenten daardoor op de Nederlandse markt weinig meer te zoeken hebben of hoogstens in een niche kunnen opereren voor patiënten die bereid zijn zelf voor hun geneesmiddelen te betalen. Het quasimonopolie dat daardoor ontstaat, komt dus niet door een producent die met een patent kan zwaaien maar door zorgverzekeraars die duurdere concurrenten wegduwen.

Het preferentiebeleid heeft een extra slinger gegeven aan de ‘race tot the bottom’, die de markt van generieke medicijnen toch al kenmerkt. Zorgverzekeraars hebben daardoor stevig kunnen korten op de uitgaven aan (generieke) geneesmiddelen. Het heeft wel kwetsbare kanten bloot gelegd. Het overgrote deel van de goedkope pillen komt uit China en India. Grondstoftekorten of productieproblemen in deze landen kunnen leiden tot een tekort van een bepaald geneesmiddel, dat niet meteen kan worden opgevangen omdat andere marktpartijen klaar staan.

Ook zijn er vraagtekens of het toezicht in deze landen wel zo streng is als wij in Europa kennen (en willen). Dat ondervond NRC-onderzoeksjournalist Joep Dohmen, die bloeddrukpillen uit China slikt waarvan sommige kankerverwekkend bleken te zijn. Dohmen haalt nu daarom maar een in het Westen geproduceerd merkmedicijn bij een Duitse apotheek, dat in Nederland niet verkrijgbaar is. Die kosten 94 cent per pil, wat Nederlandse zorgverzekeraars kennelijk veel te duur vonden. De in India of China gemaakte generieke variant kost twee eurocent per stuk. Tel uit je winst.

Waar de makers van innovatieve geneesmiddelen nog wel wat uit te leggen hebben over de manier waarop zij hun verkoopprijzen berekenen en er ook gekeken kan worden naar alternatieve verdienmodellen die minder weerstand oproepen, is het de vraag of we bij gedoe rond medicijnen als Priadel niet de verkeerde partij de zwarte Piet toespelen.

Het is bijzonder dat we voor de pillen die we slikken voor alledaagse kwalen en chronische aandoeningen genoegen nemen met ramsjpartijen die zorgverzekeraars uit China en India in laten vliegen. De merkmedicijnen die een veiliger en misschien ook effectiever perspectief bieden, zijn relatief misschien een stuk duurder maar kosten nog steeds maar één of enkele euro’s. Bovendien kan het de kwetsbaarheid voor medicijntekorten verkleinen wanneer iets meer ruimte komt in het preferentiebeleid. 

Zorgverzekeraars zitten daar natuurlijk niet op te wachten. Zij hebben er daarom alle baat bij dat farmaceuten voortdurend worden afgeschilderd als gretige geldmachines die in iedere zieke een zak met goud zien. Of het dan gaat om een gepatenteerd innovatief geneesmiddel of een generiek medicijn doet er niet zoveel toe. Alleen wanneer zorgverzekeraars namens ons allemaal voortdurend de hand op de knip houden, lukt het om de kosten voor onze gezondheidszorg nog enigszins in toom te houden, zouden zij het liefst in de krant lezen. “Farmaceuten willen met een blanco cheque betaald worden maar verzekeraars steken daar een stokje voor.” Hulde!

Meer maatschappelijke waardering voor de nobele rol van zorgverzekeraars is voor hen geen overbodige luxe. Jarenlang leden zij zelf onder een negatief imago. Ons zorggeld zou verdwijnen in de diepe zakken van aandeelhouders en directies en besteed worden aan dikke BMW ’s, megalomane kantoren en dure marketingcampagnes om consumenten bij de concurrent weg te lokken.

Het is zorgverzekeraars nooit helemaal gelukt om die beeldvorming bij te stellen, ook al is daar veel op af te dingen. Ruim negentig procent van alles premies wordt omgezet in zorguitgaven, wat veel meer is dan bij een ‘gewone’ schadeverzekeraar. Zorgverzekeraars hebben geen winstoogmerk. En waar zorgverzekeraars geld in de kas houden, komt dat vooral door strenge(re) eisen die toezichthouders als DNB stellen aan de reserves die nodig zijn om tegenwind te doorstaan. Eigenlijk zijn zorgverzekeraars dus hele nette bedrijven. Toch is er maar een incident zoals de plotse sluiting van het Slotervaartziekenhuis voor nodig om het negatieve imago te activeren.

Zorgverzekeraars zullen het daarom niet vervelend vinden dat farmaceuten stelselmatig in beeld komen als de ‘boeven’ van de ergste soort in de deugwereld van de zorg. Op sociale media stormen zorgverzekeraars steeds vaker op berichten af waarin ‘dure geneesmiddelen’ en ‘foute farmaceuten’ naar voren komen (retweet!) en steunen zij critici die geneesmiddelenmakers stevig de oren wassen (like!). CZ heeft zelfs een nieuwe campagne gelanceerd waarin zij een kruistocht aankondigen tegen farmaceuten die “prijzen onnodig opdrijven”, desnoods door apothekers te stimuleren om gepatenteerde medicijnen na te maken.

Zeg maar SP doet Frans Timmermans, maar dan met farmaceuten. Zo wordt voortdurend uitgedragen dat zorgverzekeraars aan de ‘goede kant’ staan, namelijk die van de patiënt. Waar consumenten nog steeds met argusogen naar zorgverzekeraars kijken, wordt zo met een charme offensief rond de patiënt alsnog geprobeerd om het voordeel van de twijfel te winnen. De farmaceut neerzetten als onze collectieve vijand werkt daar uitstekend bij.

De kwetsbare reputaties van farmaceuten en zorgverzekeraars geven de gevoeligheid aan van alles wat te maken heeft met geld en gezondheidszorg. De zorg lijdt aan het Florence Nightingale-syndroom en iedereen die niet voldoet aan het beeld van de volstrekt onbaatzuchtige bondgenoot van weerloze patiënten komt al snel over als gewetenloze geldwolf.

Dat is natuurlijk onzin. De gezondheidszorg is een van de grootste economische sectoren van onze samenleving waarin tientallen miljarden euro’s omgaan. Alhoewel de zorg grotendeels publiek gefinancierd wordt uit premies en belastinggeld, blijken financiële prikkels – van het eigen risico van de patiënt tot de beloning voor de vondst van een innovatief geneesmiddel – erin te slagen om de gezondheidszorg effectiever te maken. Juist die mix van publiek en privaat zorgt voor een kwalitatief hoogstaande zorg. Ook de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen zou tot stilstand komen, als particuliere geldschieters niet meer bereid zouden zijn om het risico van deze kapitaalsintensieve bedrijfstak te dragen.

Het meest wonderlijke in de wereld van de zorg is dat dokters en bestuurders voortdurend de dans van de maatschappelijke verontwaardiging ontspringen. Wie bij het kiezen van een studie de meeste zekerheid op een hoog salaris wil, moet geen econometrie of fiscaal recht kiezen maar tandarts worden, blijkt regelmatig uit onderzoek. Ook zelfstandig gevestigde medisch specialisten harken al snel enkele tonnen bij elkaar. En de arme donders die in loondienst van bijvoorbeeld een academisch ziekenhuis werken, kunnen altijd nog wat bijbeunen in een particuliere kliniek.

Hoeveel dat oplevert, blijft giswerk. De transparantie die bij farmaceuten zo node wordt gemist, is bij ondernemende medisch specialisten al helemaal ver te zoeken. In ons streven naar een sobere gezondheidszorg is het imago van dokters kennelijk zo sterk dat niemand het waagt om vraagtekens te zetten bij hun vorstelijke verdiensten. Zelfs niet als diezelfde dokters foeteren op het grenzeloze winstbejag van farmaceuten.

Wat ziekenhuisbestuurders mee naar huis nemen, is wel openbaar. Een op de vijf ziekenhuisbestuurders schiet door het Balkenende-plafond heen.  De politiek heeft er jaren op aangedrongen dat dit verandert, maar de Raad van State moest eraan te pas komen om ziekenhuisbestuurders te dwingen hun riante topinkomen af te schalen. Dit tot grote ergernis van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, met als belangrijkste argument dat het anders zo lastig wordt om bestuurders te vinden met een medische achtergrond. Zonder vrijstelling van de Balkenendenorm zouden de ziekenhuizen genoegen moeten nemen met de kneusjes in bestuurlijk Nederland die geen geneeskunde hebben gestudeerd. Waarom werd aan iemand als oud-bestuursvoorzitter van het AMC Marcel Levi, een van de felste critici van farmaceuten, nooit de vraag gesteld hoeveel hij eigenlijk zelf verdiende? Tot zijn vertrek naar Londen stond Levi voor 333.704,- euro per jaar op de loonlijst, zo’n anderhalve ton meer dan een ministerssalaris. Daar zou je best iets van mogen vinden.

Het beeld in de publieke opinie dat de stijging van de zorgkosten vooral wordt veroorzaakt door farmaceuten die zich schuldig maken aan chantage, woekerwinsten en maffiapraktijken, lijkt vooral gevoed te worden door selectieve verontwaardiging en de behoefte aan een zondebok. Al jaren blijft het aandeel dat geneesmiddelen in de zorgbegroting hebben gelijk op zo’n tien procent. Dat de zorguitgaven toenemen, heeft te maken met andere factoren zoals de stijging van de personeelslasten (!), het feit dat we technisch steeds meer kunnen en de toename van het aantal oude mensen.

De zorg is een bijzonder ingewikkelde wereld met talloze knoppen die allemaal aandacht behoeven. Er werken op allerlei plekken mensen met een idealistische drijfveer, mensen met vooral financiële ambities en mensen die beide weten te combineren. Dat komt niet tegemoet aan onze wens om een eenduidige oorzaak voor een complex probleem aan te kunnen wijzen. Door de farmaceutische sector voortdurend als een boosaardige boef naar voren te brengen, zetten we onszelf op het verkeerde been. Eerlijke beeldvorming begint net als in de gezondheidszorg met een goede diagnose. Als het gaat om de farmaceutische sector lijkt de publieke opinie vooral te lijden aan een tunnelvisie.

Zoals te doen gebruikelijk in de gezondheidszorg een disclaimer: ik werk niet voor de farmaceutische sector en heb ook geen aandelen, maar heb wel een relatie met iemand die in deze wereld actief is. Daardoor ben ik misschien wat vriendelijker gestemd dan anderen maar het belet mij niet in het vormen van een onafhankelijke opinie.