Of het een primeur is durft Eric Trinthamer, teamleider Communicatie bij het UMC Utrecht, niet te zeggen. Hij vermoedt van wel, ook gezien de reacties die hij uit de medische wereld zelf krijgt.
Het Utrechtse academische ziekenhuis houdt vrijdag een opzienbarende lezing, van en over een patiënte, Adrienne Cullen, die met de dramatische gevolgen van een medische misser te maken kreeg.
Zes jaar terug wees weefselonderzoek uit dat ze baarmoederhalskanker had, maar de resultaten kwamen niet bij haar en haar arts terecht. Toen de fout twee jaar later aan het licht kwam, was het te laat. De kanker had zich al uitgezaaid, met fatale gevolgen. Adrienne Cullen is nu terminaal ziek.
Patiënt samen met medici
Het was Cullen zelf die naar buiten wilde treden met haar verhaal. Samen met het ziekenhuis besloot ze in een bijeenkomst te delen wat er destijds is gebeurd en zich in de nasleep van dit trieste voorval heeft afgespeeld.
Ze houdt de lezing met haar behandelend gynaecoloog uit die periode, Huub van der Vaart, en hoofd van de afdeling gynaecologie Arie Franx. Ze kijken terug op wat er misging en beschrijven de gevolgen voor hun privéleven en werk. Ook stellen ze de manier waarop ernstige fouten door ziekenhuizen worden afgehandeld aan de kaak en gaan in op wat daarvan is te leren.
Defensieve houding vaarwel
Daar was ook nog wat winst te behalen, want het UMC Utrecht kwam een paar jaar geleden nog in het nieuws toen er via Zembla misstanden naar buiten kwamen bij de afdeling KNO. Dit leidde tot een onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidzorg.
De houding van UMC destijds laat zich het best omschrijven als erg defensief. Het wierp iedere schuld van zich af en verweet op zijn site dat Zembla ‘eenzijdig, incompleet en uitsluitend geselecteerd om een bepaald beeld neer te zetten’ was.
Die houding is nu losgelaten, transparantie en lerend vermogen zijn centraal komen te staan in handelen en communicatie van UMC Utrecht, stelt Eric Trinthamer, die sinds anderhalf jaar in dienst is bij het ziekenhuis.
‘We hebben er bewust voor gekozen dit soort misstanden direct naar buiten te brengen. Zo hebben we anderhalf jaar geleden een zaak gehad waardoor bij een procedurefout in het fertiliteitslaboratorium mogelijk zaad van een vorige behandeling bij een volgende procedure terecht was gekomen. Een grote zaak die direct 26 stellen betrof maar de impact was veel groter. We hebben gekeken wat de omvang was, direct de betrokkenen ingelicht en vervolgens zelfstandig dit naar buiten gebracht: Wat is er gebeurd, hoe kon het gebeuren en wat gaan we er doen? Die lijn is doorgezet, en deze bijeenkomst is daar een gevolg van.‘
We moeten beter worden van fouten
Externe bijeenkomst, interne steun
Trinthamer beseft dat het geen mooi verhaal is, waarmee het UMC Utrecht -met medewerking van Cullen- nu naar buiten treedt. De medische fout is onherstelbaar, en ook in de communicatie tussen Cullen en het ziekenhuis is er veel misgegaan. Trinthamer: ‘Die relatie na meerdere gesprekken voldoende hersteld met deze lezing als tastbaar bewijs. Het realiseert ons des te meer dat wat niet meer hersteld kan worden.’
Trinthamer vindt zo’n publieke bijeenkomst ook belangrijk als interne steun voor meer openheid over fouten. ‘Gaat er iets mis dan moet er een veilige omgeving zijn om dat toe te kunnen geven. Zodat je de fout kan herstellen en zorgen dat die nog een keer voorkomt. We moedigen nu een cultuur aan om fouten toe geven.’
Kapot geschrokken
Daartoe is er een zogeheten peer-support opgezet, zodat mensen die een fout maken ook worden opgevangen, want ook voor hen is een fout impactvol. Ook leidinggevenden zijn en worden getraind om een werkomgeving te creëren waarin fouten toegeven sneller gebeurt.
Trinthamer: ‘Dat is essentieel. Toen we in 2016 met de fout in het fertiliteitslaboratorium kregen te maken, zag de je dat de betreffende laborant zich kapot geschrokken was. Als zoiets je overkomt is de eerste drempel om het te delen met je leidinggevende. Diens reactie is essentieel. Daar leiden we mensen dan ook voor op, want het is enorm belangrijk dat fouten snel worden erkend zodat ze aangepakt kunnen worden. Voor de patiënten zelf, uiteraard, maar ook voor de kwaliteit van zorg. We moeten beter worden van fouten.’
De Annual Adrienne Cullen Lecture vindt plaats op vrijdag 13 april, van 13:00 tot 15:00 uur in het UMC Utrecht. De bijeenkomst is openbaar. Aanmelden kan bij aanmelding@umcutrecht.nl
